Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 810
Льготник: Ф.И.О.
СНИЛС:
| N п/п | Рецепт (номер, серия) | Пациент (Ф.И.О.) | Адрес | ЛПУ | Врач | Дата выписки | Дата обращения | Дата отпуска | Лекарственное средство (наименование, дозировка, упаковка) | Кол-во упаковок | Сумма, рублей |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
ИТОГО: