Приложение к Приказу от 23.12.2009 г № 365 Анкета
Анкета социологического опроса населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении медицинского страхования (поликлиника, дневной стационар)
Ф.И.О. (заполняется по желанию) __________________________________
Сведения о респонденте (нужное подчеркнуть):
Пол:
| Мужской
| Женский
|
Возраст:
| дети до 18 лет,
до 25 лет,
от 25 до 35 лет,
от 35 до 45 лет,
от 45 до 60 лет,
свыше 60 лет
|
Социальная категория:
(указать)
| - работающий, в т.ч.:
- работающий пенсионер;
- неработающий:
- учащийся (студент)
- инвалид;
- пенсионер по возрасту
- безработный
- домохозяйка
- временно не работающий
(декретный отпуск, отпуск по
уходу за ребенком);
- другое
|
Материальное положение/месячный
доход:
| - ниже 10 тысяч рублей;
- от 10 до 25 тысяч рублей;
- свыше 25 тысяч рублей
|
В каком лечебном учреждении Вы получаете помощь в рамках системы ОМС
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
N
| Вопрос
| Варианты ответа
| Отметьте
V
| Оценка
в баллах
|
1.
| Как Вы оцениваете
отношение к Вам
лечащих врачей
| 1.1. С вниманием и
участием
| | 1
|
1.2. Не очень внимательно
| | 0,75
|
1.3. С безразличием
| | 0,5
|
1.4. Затрудняюсь ответить
| | 0,25
|
1.5. С раздражением и
грубостью
| | 0
|
2.
| Как Вы оцениваете
отношение к Вам
среднего медперсонала
| 2.1. С вниманием и
участием
| | 1
|
2.2. Не очень внимательно
| | 0,75
|
2.3. С безразличием
| | 0,5
|
2.4. Затрудняюсь ответить
| | 0,25
|
2.5. С раздражением и
грубостью
| | 0
|
3.
| Удовлетворены ли Вы
результатами оказания медицинской помощи
| 3.1. Да, полностью
| | 1
|
3.2. Больше да, чем нет
| | 0,75
|
3.3. Больше нет, чем да
| | 0,5
|
3.4. Затрудняюсь ответить
| | 0,25
|
3.5. Неудовлетворен
| | 0
|
4.
| Удовлетворены ли Вы
материально- техническим
оснащением лечебного
учреждения (наличие диагностической
аппаратуры,
лабораторной диагностики и т.п.)
| 4.1. Да, удовлетворен(а)
| | 1
|
4.2. Больше удовлетворены,
чем не удовлетворены
| | 0,75
|
4.3. Не полностью
удовлетворен(а)
| | 0,5
|
4.4. Затрудняюсь ответить
| | 0,25
|
4.5. Не удовлетворен(а)
| | 0
|
5.
| Приходилось ли Вам
использовать личные денежные средства при
проведении конкретной
диагностических
процедур и
консультаций
специалистов
| 5.1. Нет, не приходилось
| | 1
|
5.2. Да, приходилось
иногда заключать
дополнительный договор
ДМС на проведение
конкретной процедуры
| | 0,75
|
5.3. Да, приходилось
иногда через
кассу лечебного
учреждения без заключения
дополнительного договора
ДМС на проведение
конкретной процедуры
| | 0,5
|
5.4. Да, приходилось очень
часто заключать
дополнительные договоры ДМС
на проведение конкретных
процедур
| | 0,25
|
5.5. Да, приходилось очень
часто через кассу лечебного
учреждения без заключения
дополнительных договоров
ДМС на проведение
конкретных процедур
| | 0
|