Приложение к Приказу от 11.08.2006 г № 219 Карта
Карта учета отпуска лекарственных средств гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг за период с _____________ по ________________
1. Серия и номер страхового медицинского полиса ОМС |
2. Код категории граждан |
Ф.И.О.пациента _____________________________________________
3.Номер амбулаторной карты _________________________________
| N | Заполняется врачом, выписавшим рецепт | Заполняется аптечным учреждением | ||||||
| Наименование ЛПУ, выписавшего рецепт, Ф.И.О. врача, специальность врача | Наименование лекарственного средства | Дозировка, количество упаковок выписанного лекарственного средства | Дата выписки лекарственного средства | Серия и номер рецепта | Наименование аптечного учреждения, выдавшего лекарственное средство | Наименование отпущенных лекарственных средств (торговое наименование) | Дата отпуска лекарственных средств | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Подпись врача (фельдшера),
ведущего диспансерное наблюдение __________________ (расшифровка подписи)
Подпись заведующего отделением ____________________ (расшифровка подписи)