Приказ от 19.02.2008 г №№ 75, 38
О внесении изменений в приказ от 23.11.2006 N 384/285
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи приказываем:
1.Внести изменения в Положение о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Положение), утвержденное совместным приказом департамента здравоохранения Костромской области и КОФОМС от 23 ноября 2006 года N 384/285 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Костромской области":
1) раздел 4 Положения дополнить абзацем следующего содержания: "По результатам экспертной деятельности КОФОМС может:
- применить штрафные санкции к ЛПУ в случаях, когда использование санкций предусмотрено договорными отношениями;
- направить требования в уполномоченные органы об отзыве либо приостановлении лицензий субъектов ОМС, допускающих грубые и систематические нарушения";
2) Раздел 4 Положения дополнить подразделом 4.1 "Контроль КОФОМС за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций" следующего содержания:
"КОФОМС осуществляет контроль за экспертной деятельностью СМО в области организации и проведения экспертиз по проверке объемов, стоимости и качества медицинской помощи, в том числе путем проведения реэкспертизы качества медицинской помощи с анализом первичной медицинской документации. Под реэкспертизой качества медицинской помощи понимается повторный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый КОФОМС на общих основаниях вневедомственного контроля (Разделы 4, 5 настоящего Положения), по отношению к соответствующему объему медицинской помощи, проверенному СМО.
Целью контроля за экспертной деятельностью СМО является достижение объективности оценки качества медицинской помощи, рационального использования средств ОМС в части организации ЭКМП.
КОФОМС осуществляет реэкспертизу качества медицинской помощи в случаях:
- проведения документальной проверки СМО исполнительной дирекцией КОФОМС;
- нарушений в проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи конкретной СМО по результатам анализа представленных отчетов по экспертной деятельности (форма ПГ) и (или) актов экспертной оценки;
- обращения в Фонд застрахованных, страхователей, ЛПУ о неудовлетворительной работе СМО;
- поручения и (или) запроса администрации Костромской области, Федерального фонда ОМС, Правления КОФОМС, исполнительного директора КОФОМС.
КОФОМС осуществляет контроль за экспертной деятельностью СМО на основании распоряжения исполнительного директора КОФОМС (приложение N 7). Документами для проведения реэкспертизы являются: распоряжение исполнительного директора КОФОМС, акты экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение N 1), запрос СМО на предоставление (изъятие) медицинских документов (приложение N 5), первичная медицинская документация. СМО и ЛПУ обязаны представлять по запросам КОФОМС необходимую документацию для проведения реэкспертизы в течение 3 дней с момента получения запроса.
СМО и ЛПУ уведомляются о проведении соответствующей реэкспертизы не позднее чем за 3 дня до начала работы. СМО представляет в КОФОМС акты медико-экономической экспертизы и акты экспертной оценки в установленные Договором о финансировании СМО сроки.
Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется конкретным поводом и в течение года не лимитируется.
Для выполнения задач контроля КОФОМС за экспертной деятельностью СМО, реэкспертиза качества медицинской помощи, а также экспертное заключение в акте реэкспертизы должны включать:
- повторную экспертизу первичной медицинской документации в общем порядке (раздел 4, 5 настоящего Положения) по отношению к объему медицинской помощи (медицинских карт), проверенной СМО;
- анализ полученных СМО результатов и сравнение их с результатами повторной экспертизы, проводимой сотрудниками КОФОМС;
- проверка обоснованности применения СМО штрафных санкций к ЛПУ;
- выявление недостатков в организации контроля качества медицинской помощи в СМО.
Результаты проведения реэкспертизы оформляются актом реэкспертизы качества медицинской помощи (приложение N 8). Согласование актов реэкспертизы и разногласий между КОФОМС и СМО по результатам реэкспертиз осуществляется в общем порядке (Раздел 6, 8 настоящего Положения).
В случае выявления дефектов в работе экспертов СМО, установления фактов неудовлетворительной организации контроля качества медицинской помощи, КОФОМС может:
- признать действия по наложению штрафов СМО к ЛПУ необоснованными;
- применить экономические санкции к СМО за некачественную деятельность экспертов при условии внесения этого пункта в Договор о финансировании СМО. Применение КОФОМС штрафных санкций к СМО осуществляется в соответствии с подразделом 7.1 настоящего Положения;
- направить требования в уполномоченные органы об отзыве или приостановлении лицензии СМО, допускающих грубые и систематические нарушения.";
3) В Подразделе 5.1 Положения:
- дополнить пунктом 3.1.9 следующего содержания:
| Код | Перечень дефектов и нарушений | Размер уменьшения оплаты медицинской помощи |
| 3.1.9 | Необоснованное нахождение пациента в лечебном отделении профиля, несоответствующего установленному заболеванию (непрофильная госпитализация) | 100% разницы стоимости медицинской услуги соответствующего профиля лечебного отделения |
- Ссылки на примечание, обозначенные на кодах дефектов, исключить;
- Примечание к коду 3.1.9 изложить в редакции: "<*> Непрофильная госпитализация определяется с учетом схемы взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров при оказании медицинской помощи населению (см. действующий Порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС Костромской области).";
4) раздел 6 Положения изложить в следующей редакции:
"При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.
Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием неисполнения которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, должны быть предусмотрены заключенными между ними Договорами.
Объем, качество и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:
- Базовой программой ОМС (при оказании медицинской помощи иногородним застрахованным), территориальной программой ОМС;
- правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области;
- материалами лицензирования медицинских учреждений;
- нормативными документами Минздравсоцразвития РФ, органов управления здравоохранением, ФОМС и КОФОМС по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;
- стандартами оказания медицинской помощи (протоколами ведения больных).
По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертом (членами экспертной группы) составляется "Акт экспертной оценки", фиксирующий факт выявления дефектов и нарушений, предусмотренных Разделом 5.1 настоящего Положения. Акт составляется экспертом СМО (КОФОМС) (членами экспертной группы) в 2-х экземплярах. Акт экспертной оценки подписывается экспертом (членами экспертной группы) в течение 5 рабочих дней и направляется в медицинское учреждение. В случае, когда Акт экспертной оценки доставляется в медицинское учреждение лично представителем СМО (КОФОМС), на 2-х экземплярах Акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке Акта экспертной оценки по почте, Акт направляется заказным письмом с уведомлением.
Руководитель медицинского учреждения или лицо, его замещающее (администрация), в течение 10 рабочих дней с момента получения Акта рассматривает результаты экспертизы. При согласии администрации медицинского учреждения с заключением и размером финансовых санкций по Акту экспертной оценки два экземпляра Акта подписываются руководителем медицинского учреждения (лицом, его замещающим), заверяются печатью, и один подписанный экземпляр направляется в СМО (КОФОМС).
При несогласии с заключением и размером финансовых санкций по Акту экспертной оценки, администрация медицинского учреждения в течение 10 рабочих дней с момента получения Акта экспертной оценки составляет и направляет протокол разногласий. В протоколе разногласий указываются все экспертные случаи, вызвавшие разногласия у медицинского учреждения, и указывается их мотивация. Протокол составляется в двух экземплярах, подписывается руководителем медицинского учреждения (лицом, его замещающим) и заверяется печатью. Два экземпляра Акта экспертной оценки подписываются руководителем с пометкой "подписано с разногласиями, прилагаются", один экземпляр Акта экспертной оценки и приложенными разногласиями направляется в СМО (КОФОМС).
В случае если по истечении 10 рабочих дней с момента получения Акта экспертной оценки медицинское учреждение не подписывает и не направляет Акт экспертной оценки (и/или приложенные разногласия) в СМО (КОФОМС), то такой Акт считается одобренным медицинским учреждением и является основанием для расчета уменьшения оплаты медицинских услуг, в случае если данное положение предусмотрено в договоре между СМО (КОФОМС) и медицинским учреждением. Не соблюдение сроков, установленных настоящим разделом, может служить основанием для отказа в рассмотрении спорных экспертных случаев на согласительной межведомственной комиссии (Раздел 8 настоящего Положения). Договором между СМО (КОФОМС) и медицинским учреждением могут быть предусмотрены другие виды ответственности за пропуск сроков, установленных настоящим Положением.
СМО (КОФОМС) и медицинское учреждение согласуют спорные экспертные случаи путем переговоров в течение 30 календарных дней с момента получения СМО (КОФОМС) Акта экспертной оценки с разногласиями. Стороны в процессе урегулирования спора вправе проводить реэкспертизу спорных случаев с привлечением независимых экспертов, в том числе внештатных врачей-экспертов департамента здравоохранения Костромской области. Оплата услуг экспертов осуществляется за счет собственных средств стороны спора - организатора реэкспертизы. Не допускается использование средств ОМС для оплаты услуг экспертов, привлекаемых в ходе реэкспертизы на договорной основе в порядке согласования спорных экспертных случаев.
При не достижении согласия по акту экспертной оценки, СМО (КОФОМС) и медицинское учреждение руководствуются разделом 8 настоящего Положения.
Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы контроля качества медицинской помощи, подтвержденные "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи" при условии отсутствия разногласий по конкретному Акту.
Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по ОМС предусматривается в договоре на оказание медицинских услуг между СМО (КОФОМС) и медицинским учреждением.
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством РФ";
5) абзац 1 раздела 7 Положения изложить в следующей редакции:
"Средства, получаемые страховщиком в результате применения штрафных санкций к медицинским учреждениям, используются следующим образом:
- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20% используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации (в дополнение к нормативу, определенному территориальным фондом обязательного медицинского страхования);
- 70% направляется в резерв финансирования предупредительных мероприятий для устранения причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях в соответствии с порядком, утверждаемым КОФОМС, с обеспечением контроля за использованием этих средств. Не разрешается использовать эти средства на заработную плату персонала медицинских учреждений";
6) Раздел 7 дополнить подразделом 7.1 "Порядок применения штрафных санкций к страховой медицинской организации" следующего содержания:
"Санкции к СМО применяются в связи с невыполнением (ненадлежащим выполнением) законной обязанности по проведению экспертизы качества медицинской помощи, договорных обязательств и Положения о контроле качества медицинской помощи в условиях ОМС в Костромской области.
Сумма штрафных санкций к СМО по результатам реэкспертизы состоит из:
- размера штрафных санкций, которые были применены к ЛПУ с нарушением установленного порядка и признаны экспертной группой КОФОМС необоснованными;
- размера суммы всех не предъявленных Страховщиком к ЛПУ штрафных санкций по всем своевременно не выявленным в ходе экспертизы, проведенной СМО, дефектам оказания медицинской помощи.
Нумерация и значения кодов дефектов и соответствующих санкций определяется согласно Разделу 5.1 "Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг" Положения о контроле качества медицинской помощи в Костромской области. Общая сумма штрафных санкций к СМО не может превышать суммы средств получаемой СМО на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации в результате применения штрафных санкций к медицинским учреждениям по акту экспертной оценки, по которому проводилась реэкспертиза.
В случае если КОФОМС в порядке реэкспертизы будут выявлены нарушения, пропущенные СМО в ходе экспертизы качества медицинской помощи, то СМО утрачивает право использовать санкцию к ЛПУ по своевременно не выявленному дефекту.
СМО перечисляет сумму штрафных санкций, предъявленную по акту реэкспертизы, из средств на ведение дела в резерв финансирования предупредительных мероприятий.";
7) изложить Раздел 8 Положения в следующей редакции:
"При не достижении согласия по вопросам экспертизы качества медицинской помощи, стороны спора вправе обратиться в согласительную межведомственную комиссию Костромской области в соответствии с положением о работе этой комиссии (Приложение N 6 настоящего Положения). Стороны обращаются в Комиссию по истечении 30 календарных дней, установленных для урегулирования спорных случаев путем переговоров, но не позднее 2-х месяцев с момента получения СМО (КОФОМС) Акта экспертной оценки с разногласиями. Обращение в Комиссию по истечении 2-х месяцев может служить основанием для отказа в рассмотрении спорных экспертных случаев.
Заинтересованная сторона представляет в Комиссию (на имя председателя Комиссии):
- Заявление (в форме письма) с просьбой рассмотреть спорный случай;
- Акт экспертной оценки качества медицинской помощи;
- Протокол разногласий к Акту экспертной оценки;
- Акт реэкспертизы произвольной формы, с указанием всех экспертных случаев, вызвавших разногласия у медицинского учреждения, если такая реэкспертиза проводилась;
- Другую документацию (в том числе переписку).
Медицинские учреждения, по запросу Комиссии, также представляют первичную медицинскую документацию по спорным случаям в течение 3-х дней с момента получения запроса.
Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам плановой или целевой экспертизы контроля качества медицинской помощи в части спорных экспертных случаев является протокол заседания Комиссии. Решение Комиссии обязательно для исполнения сторонами спора, исполняется в течение 10 дней со дня получения сторонами протокола заседания Комиссии.
При не достижении соглашения, споры, связанные с обоснованностью заключений вневедомственных экспертов, частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации";
9) Дополнить Положение:
а) Приложением N 6 "Положение о согласительной межведомственной комиссии Костромской области по вопросам экспертизы качества медицинской помощи" (приложение N 1 к настоящему приказу);
б) Приложением N 7 "Распоряжение о проведении реэкспертизы" (приложение N 2 к настоящему Приказу);
в) Приложением N 8 "Акт реэкспертизы качества медицинской помощи" (приложение N 3 к настоящему Приказу);
г) Приложением N 9 "Состав согласительной межведомственной комиссии Костромской области по вопросам экспертизы качества медицинской помощи" (приложение N 4 к настоящему Приказу).
3.Рекомендуем привести в соответствие с настоящим Приказом договоры на оказание медицинских услуг между страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями.
4.Приказ вступает в силу со дня его подписания.
5.Контроль за исполнением настоящего приказа оставляем за собой.
Начальник департамента
здравоохранения
Костромской области
К.Л.ТАЛАШОВ
Исполнительный директор
Костромского областного фонда
обязательного медицинского
страхования
А.В.КНЯЗЕВ