Приложение к Постановлению от 19.05.2008 г № 133-А
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место жительства | Место работы и род занятий | Сведения о состоянии здоровья | Участие в судебном заседании | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | Иванов Иван Иванович | 12.01.1965 | г. Кострома, ул. Мира, д. 14, кв. 25 | ||||
Глава местного самоуправления города (района) (подпись, печать) инициалы, фамилия
Графы 1-4 заполняются сразу при составлении списков, графа 5 и последующие - судом по мере сбора информации.