Сообщение: ┌┐ первичное ┌┐ повторное (дата первичного ______________)
└┘ └┘
|
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
Ф.И.О.:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
Лечение: ┌┐ амбулаторное ┌┐ стационарное
└┘ └┘
N амбулаторной карты или истории болезни _____
Возраст: ________
|
Подпись: Дата:
| Пол: ┌┐ М ┌┐ Ж
└┘ └┘
|
| | Вес (кг): _______
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
Международное
непатентованное
название (МНН)
| |
Торговое название (ТН)
| |
Производитель, страна
| |
Номер серии
| Путь
введения
| Суточная
доза
| Дата
начала
терапии
| Дата
обнаружения
ПД
|
Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,
включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
|
ТН
| Путь
введения
| Дата начала
терапии
| Дата
прекращения
терапии
|
Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
Диагноз и/или симптомы:
| Дата начала НПР:
____/ ______/ ______
|
| | Дата разрешения:
____/ ______/ ______
|
Предпринятые меры:
┌┐ Без лечения ┌┐ Отмена подозреваемого ЛС
└┘ └┘
|
┌┐ Снижение дозы подозреваемого ЛС ┌┐ Отмена сопутствующего лечения
└┘ └┘
|
┌┐ Лекарственная терапия ┌┐ Немедикаментозная терапия (т.ч.
└┘ └┘ хирургическое вмешательство)
|
Дополнительная лекарственная 1.
терапия (если понадобилась) 2.
3.
|
Исход:
┌┐ выздоровление без последствий ┌┐ госпитализация или ее продление
└┘ └┘
|
┌┐ угроза жизни ┌┐ инвалидность
└┘ └┘
|
┌┐ состояние без динамики ┌┐ рождение ребенка с врожденной аномалией
└┘ └┘
|
┌┐ смерть ┌┐ не известно
└┘ └┘
|
| |
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные подозреваемые
лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС,
принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|