Приложение к Постановлению от 02.09.2008 г № 303-А Заявление
_____________________________ место жительства: _____________________________ _____________________________ заявление
Прошу предоставить мне компенсационную выплату: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень документов: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________________ 7. _______________________________________________________________________ 8. _______________________________________________________________________ 9. _______________________________________________________________________ Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер счета): __________________________________________________________________ Уведомление о назначении компенсационной выплаты/ об отказе в назначении компенсационной выплаты прошу выслать по адресу: ______________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи ______________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _______________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ________________ Подпись ____________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ _____________________________ _____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ________________________ __________________________
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)Расписка
От ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4) ______________________________________________________________________;
5) ______________________________________________________________________;
6) ______________________________________________________________________;
7) ______________________________________________________________________;
8) ______________________________________________________________________;
9) ______________________________________________________________________;
Регистрационный номер заявления: _________________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок _______________