Приложение к Решению от 18.09.2008 г № 252 Заявление

____ (наименование органа местного самоуправления) от (фамилия, имя, отчество заявителя) (должность заявителя) зарегистрирован(а) по адресу: телефон заявление

В соответствии с Положением о ежемесячной выплате к пенсии лицам, замещавшим должности муниципальной службы Чухломского муниципального района Костромской области, прошу установить мне ежемесячную выплату (возобновить мне выплату ежемесячной выплаты, произвести перерасчет размера выплаты) к пенсии (нужное подчеркнуть).
Пенсию __________________________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в _______________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)
Подтверждаю, что мне не назначена ни одна из следующих выплат: пенсия за выслугу лет, ежемесячное пожизненное содержание, дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение, иная ежемесячная доплата к пенсии.
При назначении мне любой из указанных выплат обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в муниципальный орган, выплачивающий мне ежемесячную выплату к пенсии.
Также обязуюсь при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Костромской области, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной должности государственной службы Костромской области либо муниципальной должности муниципальной службы в 5-дневный срок сообщить об этом в муниципальный орган, выплачивающий мне ежемесячную выплату к государственной пенсии.

     Ежемесячную выплату к пенсии прошу перечислять на мой счет N
__________________ в _____________________________
"____" ____________ 200__ года                      ______________________
                                                      (подпись заявителя)
     Заявление зарегистрировано: "___" __________ 200___ года
МП
__________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного
регистрировать заявления)