Приложение к Приказу от 13.11.2008 г № 647 Порядок

Акт приема предоставления платных медицинских услуг

Учреждение здравоохранения _______________________________________________
_________________________________________________________________________,
                   (полное наименование учреждения)
в дальнейшем - Исполнитель, в лице _______________________________________
_________________________________________________________________________,
                 (должность, Фамилия, имя и отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и _____________________
_________________________________________________________________________,
                       (Фамилия, имя, отчество)
в дальнейшем - Пациент, подписали настоящий акт о нижеследующем:

Во исполнение договора на предоставлении платных медицинских услуг, заключенного сторонами "___" ________________ г. (далее - договор) Исполнитель предоставил, а Пациент уплатил медицинские услуги согласно пункту 1.1 договора.
Претензий по качеству оказанных услуг и срокам выполнения Пациент не имеет.

        Исполнитель:                                 Пациент:
______________________________            ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)             (подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Дата _________________________            Дата ___________________________