Приложение к Постановлению от 26.11.2008 г № 429-А Акт
Акт медицинского освидетельствования иностранного гражданина или лица без гражданства
Выдан _________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________________________________
Адрес по месту пребывания (жительства) ________________________
_______________________________________________________________
Название лечебно-профилактического учреждения _________________
_______________________________________________________________
(адрес)
Цель медицинского освидетельствования _________________________
_______________________________________________________________
Объективные данные о состоянии здоровья на момент обследования
| Наименование заболевания | Врачебное заключение | Ф.И.О., должность врача, подпись | Дата освидетельствования |
| Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) | |||
| Туберкулез | |||
| Лепра (болезнь Гансена) | |||
| Инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, хламидийная лимфогранулема (венерическая), шанкроид) | |||
| Наркомания | |||
| Заключение врачебной комиссии | Подпись председателя врачебной комиссии | ||
М.П.