Приложение к Постановлению от 26.11.2008 г № 408-А

Я, ______________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)
статус лица, имеющего право на получение _________________________________
_________________________________________________________________________,
           (реабилитированные лица, лица, признанные пострадавшими
                      от политических репрессий)
прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде _____________
__________________________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________,
серия и номер документа __________________________________________________
кем выдан документ, дата его выдачи ______________________________________
Сведения о месте жительства, месте пребывания: ___________________________
__________________________________________________________________________
        (указываются на основании записи в паспорте или документе,
     подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
Сведения о месте фактического проживания:
Денежные средства прошу перечислить  через  (нужное подчеркнуть)  почтовую
организацию/кредитное учреждение _________________________________________
                                   (наименование банковской организации)
Сведения о реквизитах счета для перечисления выплаты:
Лицевой счет N ___________________________________________________________

Обязуюсь извещать ОГКУ "Центр социальных выплат" обо всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в течение 5 дней.
Я проинформирован(а), что при представлении мною неверных сведений для назначения государственной социальной помощи я буду обязан(а) возместить незаконно полученные денежные суммы.
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных.

Дата ______________________ Подпись ____________________

Заполняется
дополнительно
в случае
подачи
заявления
законным
представителем
или доверенным
лицом

Законный представитель (доверенное лицо):
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или
доверенного лица)
Документ, удостоверяющий личность: __________________ серия,
номер ______________ дата выдачи __________________________
выдан _____________________________________________________
___________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________
____________________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены: ______________________________________________
___________________________________________________________)
(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ______________________     Подпись ____________________

Заявление принял _____________________   ______________________________