Приложение к Постановлению от 27.11.2008 г № 2262 Представление

Представление на соискателя муниципальной премии города Костромы в области территориального общественного самоуправления

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
2. Пол ___________________________________________________________________
3. Дата рождения _________________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность: ___________ серия:______ N ________,
кем выдан:___________________________________ дата выдачи: _______________
5. Адрес места жительства ________________________________________________
6. Номер контактного телефона ____________________________________________
7. Наименование территориального общественного самоуправления ____________
__________________________________________________________________________
8. Участие в органах территориального общественного самоуправления _______
__________________________________________________________________________
9. Какими   грамотами,   благодарственными   письмами  награжден(а),  дата
награждений:
а) _______________________________________________________________________
б) _______________________________________________________________________
в) _______________________________________________________________________
9. Краткая  характеристика деятельности соискателя с указанием его заслуг:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. К настоящему представлению прилагаются:
а) _______________________________________________________________________
б) _______________________________________________________________________
в) _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (подпись и расшифровка подписи председательствующего на собрании
  (конференции) либо председателя коллегиального органа территориального
                         общественного самоуправления)
"___" __________ 20__ г.