(наименование награды Костромской области)
__________________________________________
(наименование района, города)
__________________________________________
1. Фамилия _______________________________________________________________
имя, отчество ____________________________________________________________
2. Должность, место работы _______________________________________________
(точное наименование предприятия,
|
3.
5.
| объединения, учреждения, организации)
Пол ______________________ 4. Дата рождения ___________________________
(число, месяц, год)
Место рождения ________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
|
6.
| поселок, село, деревня)
Образование ___________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
|
7.
| учебного заведения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание _________________________________________
|
8. Какими государственными наградами, наградами Костромской области,
наградами исполнительных органов государственной власти Костромской
области и органов местного самоуправления за многодетность награждался
ранее, дата последнего награждения _______________________________________
|
9. Домашний адрес ________________________________________________________
10. Свидетельство о заключении брака (серия, номер, когда и кем выдано)
|
11. Сведения о детях лиц, представляемых к
награждению медалью "Материнская слава"
и медалью "За верность отцовскому долгу"
|
│ Фамилия, │ Дата │Место рождения │Свидетельство│Где находится │
│ имя, │ рождения │ (республика, │о рождении │ в настоящее │
│ отчество │ (число, │край, область, │ (серия, │ время. Род │
│ │ месяц, │ округ, город, │номер, когда │ занятий │
│ │ год) │район, поселок,│и кем выдано)│ │
│ │ │село, деревня) │ │ │
└────────────┴──────────┴───────────────┴─────────────┴──────────────┘
12. Основания представления к награде
|
13. Кандидатура ____________________________________________ рекомендована
|
| | (наименование организации, дата и номер протокола)
|
| | (должность руководителя организации)
|
_______________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
|
М.П. "___" _________________ года
14. Кандидатура ______________________________________________ согласована
|
| | (наименование органа местного самоуправления, дата и номер решения)
|
| | (должность руководителя органа местного самоуправления)
|
_______________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
|
М.П. "___" _________________ года
15. Проверил представленные документы и находит их достаточными для
представления родителя (усыновителя) к награждению _______________________
|
(должность руководителя исполнительного органа государственной власти
Костромской области)
_______________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
16. Кандидатура ______________________________________________ согласована
|
(заместитель губернатора Костромской области по социально-гуманитарному
развитию области)
_______________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
|