Приложение к Постановлению от 22.01.2009 г № 19

Я, ______________________________________________________________________,
                                                      Ф.И.О., должность
довожу до  Вашего  сведения, что  мною  получена  информация  о  возможной
беременности женщины группы социального риска
Данные о беременной женщине группы социального риска
ФИО ______________________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________
Данные о семье ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Намерения в отношении будущего ребенка ___________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"________"____________ 200___г.              Подпись________________