Приложение к Постановлению от 22.01.2009 г № 19
| N пп | Ф.И.О | Адрес | Социальный статус | Колво детей в семье | Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | Причины отказа | Проведенная профилактическая работа |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Главный врач: _________________
М.П.