Приложение к Постановлению от 27.01.2009 г № 23-А
В филиал (клиентскую службу)
ОГУ "Центр социальных выплат"
по ___________________________
муниципальному району (городскому
округу)
от ___________________________
___________________________
место жительства: _____________
___________________________
___________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить моей семье как многодетной следующие меры социальной поддержки в виде: _____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень документов: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________________ 7. _______________________________________________________________________ 8. _______________________________________________________________________ 9. _______________________________________________________________________ Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер счета): __________________________________________________________________ Обязуюсь извещать филиал (клиентскую службу) ОГУ "ЦСВ" обо всех обстоятельствах, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в течение месяца со дня наступления данных обстоятельств. Уведомление о назначении мер социальной поддержки/об отказе в назначении мер социальной поддержки/о необходимости возврата излишне выплаченных средств прошу выслать по адресу: _____________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи ____________ выдан _______________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________________________ _____________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ________________ Подпись __________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ ______________________________ ___________________
(дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________ _______________________
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)Расписка
От ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4) ______________________________________________________________________;
5) ______________________________________________________________________;
6) ______________________________________________________________________;
7) ______________________________________________________________________;
8) ______________________________________________________________________;
9) ______________________________________________________________________;
Регистрационный номер заявления: _________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок _______________