Приложение к Постановлению от 27.01.2009 г № 23-А Заявление
___________________________ место жительства: _______________ ___________________________ ___________________________ заявление
Прошу предоставить моей семье как многодетной следующие меры социальной поддержки в виде: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень документов: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________________ 7. _______________________________________________________________________ 8. _______________________________________________________________________ 9. _______________________________________________________________________ Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер счета) __________________________________________________________________________ Обязуюсь извещать филиал (клиентскую службу) ОГУ "ЦСВ" обо всех обстоятельствах, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в течение месяца со дня наступления данных обстоятельств. Уведомление о назначении мер социальной поддержки/об отказе в назначении мер социальной поддержки/о необходимости возврата излишне выплаченных средств прошу выслать по адресу: _________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: Серия, номер __________________ дата выдачи __________ Выдан ________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ________________ Подпись __________________ Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласия на обработку персональных данных членов семьи _____________ (шт.) прилагаю. _________ ____________________________________ ____________________ (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя) Регистрационный номер заявления: ________________________ Дата приема заявления: "____" _____________ 20__ г. Подпись специалиста __________________________ --------------------------------------------------------------------------
Согласие на обработку персональных данных
Я ________________________, проживающий(ая) по адресу, _________________ (фамилия, имя, отчество) Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________________ серия, номер __________________________ дата выдачи ____________________________________________________________ даю согласие на обработку своих персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. При передаче персональных данных в ОГКУ "Центр социальных выплат", "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг населению" доверяю действовать от моего имени ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
_______________ ______________________ (дата) (подпись) |
Расписка
От _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4) ______________________________________________________________________;
5) ______________________________________________________________________;
6) ______________________________________________________________________;
7) ______________________________________________________________________;
8) ______________________________________________________________________;
9) ______________________________________________________________________;
Регистрационный номер заявления: _________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________