Приложение к Постановлению от 27.02.2009 г № 81-А Заявление
_____________________________ место жительства (место пребывания, фактического проживания): _____________________________ (нужное подчеркнуть) _____________________________ _____________________________ заявление
Прошу предоставить мне социальную выплату на приобретение (строительство) жилого помещения с использованием ипотечных жилищных кредитов при рождении (усыновлении, удочерении) третьего или последующего ребенка. Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)___________________________________________________________________ Перечень принятых документов: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________________ 7. _______________________________________________________________________ 8. _______________________________________________________________________ Реквизиты (номер филиала с/б, номер лиц. счета): __________________________________________________________________________ Уведомление о предоставлении социальной выплаты/об отказе в предоставлении социальной выплаты прошу выслать по адресу: __________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________ серия, номер ________________ дата выдачи __________________________________________ выдан ________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ______________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата Подпись
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________ ____________________________________ ____________________ (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя) Регистрационный номер заявления: ________________ Дата приема заявления: "_____" _____________ 20__ г. Подпись специалиста _____________________________