Приложение к Приказу от 24.03.2009 г № 27-П Свидетельство

I

II

III

IV

V

IV

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Изображение                             Две последние цифры
эмблемы                                 года прохождения
гостехнадзора                           очередного осмотра

серия ____ N _____________                                  ГОСТЕХНАДЗОР
КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

XII

XI

X

IX

VIII

VII

IV

V

IV

III

II

I

месяц прохождения очередного осмотра
ТАЛОН
(допуск на эксплуатацию аттракционной техники)
Наименование __________________________ марка __________________________
Заводской номер ______________________, номера агрегатов _______________
Владелец (арендатор) ___________________________________________________
Свидетельство о регистрации ____________________________________________
Место осмотра __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Организация, проводившая проверку технического состояния _______________
________________________________________________________________________
(наименование, адрес, лицензия на проведение диагностики техсостояния)
Особые отметки _________________________________________________________
М.П.      ______________________________________________________________
(инженер-инспектор гостехнадзора, подпись, Ф.И.О.)
"____" ___________ 20__ г.