Приложение к Приказу от 23.06.2009 г № 495

Наименование отчитывающейся организации: ____________________________________

Диспансерные группы	2 квартал	3 квартал	4 квартал
	Нуждались	Получили	Не получили по объективным причинам	Нуждались	Получили	Не получили по объективным причинам	Нуждались	Получили	Не получили по объективным причинам
I (практически здоровые)		X	X		X	X		X	X
II (граждане с риском развития заболеваний, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий)
III (граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения диагноза или лечении в амбулаторных условиях)
V (граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для высокотехнологичной медицинской помощи)
Итого по всем группам:	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Из числа прошедших дополнительную диспансеризацию нуждались в санаторнокурортном лечении

--------------------------------
<*> - вносится значение количества граждан, у которых установлена I группа здоровья.

<**> - объективные причины с указанием количества случаев предоставить дополнительно в пояснительной записке к таблице отдельным приложением, например, в графе "Не получили по объективным причинам" ставим цифру 15, в пояснительной записке пишем: не подтвердился диагноз - 3, наличие противопоказаний к ВМП - 2, смерть - 1, нет возможности приобрести путевки - 9.
Х - не заполняется.

Должностное лицо, ответственное
за составление формы             _____________ ________________ __________
                                  (должность)      (Ф.И.О.)     (подпись)
                ____________________________     "__" _________ 20__ год
                (номер контактного телефона)  (дата составления документа)