Приложение к Постановлению от 25.06.2009 г № 3977 Лист
Листок по учету помощника, исполняющего обязанности на общественных началах (заполняется собственноручно
Фамилия ______________________________
Имя __________________________________
Отчество _____________________________ | |
| Год, число, месяц и место
рождения (республика, край,
область, населенный пункт) |
|
| Гражданство |
|
| Образование, специальность
по диплому |
|
| Паспорт или документ, его
заменяющий |
Серия _________ номер ________
Дата выдачи __________________
Кем выдан ____________________
______________________________ |
| Место жительства и (или)
место пребывания,
подтвержденные
регистрацией, либо место
фактического проживания |
Почтовый индекс ______________
Область, район _______________
Город ________________________
Улица ________________________
дом ___ корпус __ квартира ___ |
| Телефон |
___________ ____________
служебный домашний |
"___" ______________ 20___ г. ___________________________ (Ф.И.О.)
(подпись лица, заполняющего листок)