Приложение к Постановлению от 30.06.2009 г № 255-А Информация
_______________________ (ип, организация) от ____________________ информация о заемщике по состоянию на «___» ________ 20__ года
| Полное наименование заемщика |
|
| Место реализации проекта (город, район, поселок,
деревня или др.) |
|
| Телефоны |
|
| Факс |
|
| Контактное лицо |
|
| E-mail |
|
| Почтовый адрес |
|
| ОГРН или ОГРНИП |
|
| ИНН |
|
| Вид деятельности |
|
| Код по ОКВЭД |
|
| Выручка от реализации товаров (работ, услуг)
за предшествующий год без учета НДС |
|
| Доля участия Российской Федерации, субъектов
Российской Федерации, муниципальных образований,
иностранных юридических лиц, иностранных граждан,
общественных и религиозных организаций
(объединений), благотворительных и иных фондов,
юридических лиц, не являющихся субъектами малого
и среднего предпринимательства, в уставном
(складочном) капитале предприятия (%) |
|
| Средняя численность работников за предшествующий
год (чел.) |
|
| Запрашиваемый размер бюджетных средств (руб.) |
|
| Размер собственных (без учета заемных) средств
по проекту (руб.) |
|
Информация о кредитном договоре
| Вид договора |
|
| Номер, дата договора |
|
| Полное наименование банка |
|
| Размер кредита |
|
| Цель получения кредита |
|
| Процентная годовая ставка по договору |
|
| Срок действия договора |
|
| Ставка рефинансирования на дату заключения
кредитного договора |
|
Основные финансово-экономические показатели работы
| Наименование показателя |
Значение показателя, руб. |
|
предыдущий
год |
текущий год |
|
|
факт на дату
подачи заявки
с начала года |
прогноз |
| Выручка от реализации товаров
(работ, услуг) без учета НДС |
|
|
|
| в том числе на экспорт |
|
|
|
| Доходы (за год) |
|
|
|
| Расходы (за год) |
|
|
|
| Доходы минус расходы |
|
|
|
| Всего налоговых платежей,
уплаченных в бюджетную систему
Российской Федерации (за год) |
|
|
|
| из них: |
|
|
|
| по упрощенной системе
налогообложения |
|
|
|
| единый налог на вмененный доход |
|
|
|
| налог на доходы физических лиц |
|
|
|
| налог на имущество |
|
|
|
| налог на прибыль |
|
|
|
| земельный налог |
|
|
|
| транспортный налог |
|
|
|
| НДС |
|
|
|
| Арендные платежи |
|
|
|
| ЕСН |
|
|
|
| Взносы в Пенсионный фонд
Российской Федерации |
|
|
|
| Средняя списочная численность
работающих, человек |
|
|
|
| Средняя месячная заработная плата
работников |
|
|
|
| Инвестиции в основной капитал за счет: |
| собственных средств |
|
|
|
| заемных средств |
|
|
|
| Создание рабочих мест (кол-во),
ед. |
|
|
|
| Сохранение рабочих мест (кол-во),
ед. |
|
|
|
Достоверность представленных данных гарантирую.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20__ года
М.П.