Приложение к Постановлению от 30.06.2009 г № 255-А

Полное наименование заемщика
Место реализации проекта (город, район, поселок, деревня или др.)
Телефоны
Факс
Контактное лицо
E-mail
Почтовый адрес
ОГРН или ОГРНИП
ИНН
Вид деятельности
Код по ОКВЭД
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Средняя численность работников за предшествующий год (чел.)
Запрашиваемый размер бюджетных средств (руб.)
Размер собственных (без учета заемных) средств по проекту (руб.)

Информация о кредитном договоре

Вид договора
Номер, дата договора
Полное наименование банка
Размер кредита
Цель получения кредита
Процентная годовая ставка по договору
Срок действия договора
Ставка рефинансирования на дату заключения кредитного договора

Достоверность представленных сведений гарантирую.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ______________ _____________________
                                    (подпись)         (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20____ года         М.П.