Приложение к Постановлению от 30.06.2009 г № 255-А

1. Полное наименование заемщика __________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Руководитель (Ф.И.О.) _________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Главный бухгалтер (Ф.И.О.) ____________________________________________
__________________________________________________________________________
4. ИНН ____________________________ 5. р/сч. _____________________________
6. ОКВЭД _________________________________________________________________
7. Полное наименование банка _____________________________________________
8. БИК _______________________ 9. к/сч. __________________________________
10. Цель кредита _________________________________________________________
11. Дата предоставления кредита __________________________________________
12. Дата погашения кредита _______________________________________________
13. Размер кредита, руб. _________________________________________________
14. Процентная ставка по кредиту _________________________________________
15. Ставка  рефинансирования  ЦБ  РФ,  действовавшая  на  дату  заключения
кредитного договора ______________________________________________________
16. Процент, возмещаемый из бюджета, (округление до 3-х знаков) __________
__________________________________________________________________________
17.  Остаток кредитной задолженности  на  момент расчета возмещения,  руб.
__________________________________________________________________________
18. Размер фактически уплаченных процентов по кредиту за _________________
20__ года период (подтверждается платежными поручениями с отметкой банка),
руб. _____________________________________________________________________
19. Размер  субсидии  к  возмещению ((строка 16 х строка 18) / строка 14),
руб. _______________________________
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)    ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                   ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20__ года
М.П.