Приложение к Постановлению от 30.06.2009 г № 255-А

1. Полное наименование заемщика __________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Руководитель (Ф.И.О.) _________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Главный бухгалтер (Ф.И.О.) ____________________________________________
4. ИНН ___________________________ 5. р/сч. ______________________________
6. ОКВЭД _________________________________________________________________
7. Полное наименование банка _____________________________________________
8. БИК _________________________ 9. к/сч. ________________________________
10. Цель лизинга _________________________________________________________
11. Дата заключения договора лизинга _____________________________________
12. Срок действия договора лизинга, мес. _________________________________
13. Сумма договора лизинга, руб. _________________________________________
14. Ставка рефинансирования ЦБ РФ,  действовавшая на дату договора лизинга
__________________________________________________________________________
15. Доля затрат, возмещаемая из бюджета __________________________________
16. Процент, возмещаемый из бюджета (строка 14 х строка 15), % (округление
до 3-х знаков) ___________________________________________________________
17. Остаток задолженности по договору лизинга  на момент расчета субсидии,
руб. _____________________________________________________________________
18. Размер фактически уплаченных лизинговых платежей  за  период  с  "___"
_____________ 20__ года
по "___" ______ 20___ года, руб. _________________________________________
19. Размер  фактически  уплаченного  первоначального  взноса  (аванса)  по
договору лизинга, руб. ___________________________________________________
20. Размер    субсидии   к   возмещению (((строка 16 х строка 18) / 100) +
+ (строка 19 х 70%)), руб. __________________
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)    ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                   ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20__ года
М.П.