Приложение к Закону от 15.07.2009 г № 514-4-ЗКО Протокол
Подписной лист голосования по отзыву депутата представительного органа муниципального образования
Регистрационное свидетельство инициативной группы от ___ __________ ____ года N _______, выданное избирательной комиссией _________________. (наименование муниципального образования) |
Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву "___" ___________________ _____ года. |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения в __________ (наименование муниципального образования) __________________________ голосования по отзыву депутата ________________ __________________________________________________________________________ (наименование представительного органа, фамилия, имя, отчество депутата, __________________________________________________________________________ отзыв которого инициируется) избранного по ____________________________________________________________ (вид, номер избирательного округа) в связи с ________________________________________________________________ (формулировка основания (оснований) отзыва) _________________________________________________________________________. Основания отзыва подтверждены решением ___________________________________ (наименование суда, решением которого установлено наличие оснований отзыва) _______________________________ от "___" _______ года (копия прилагается).
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись жителя муниципального образования, обладающего избирательным правом |
Подписной лист заверяю: _______________ Подписной лист заверяю:
_______________________________________ уполномоченный представитель
(фамилия, имя, отчество лица, инициативной группы по
собиравшего подписи) проведению голосования
Дата рождения _____________________ по отзыву
Адрес места жительства ________________ _____________________________
_______________________________________ (фамилия, инициалы)
Паспорт (заменяющий его документ): Подпись _______ Дата _____
серия ______ номер ______________, дата
выдачи __________________, наименование
или код выдавшего его органа __________
_______________________________________
Подпись ________ Дата ________".Статья 2
Настоящий Закон вступает в силу со дня его официального опубликования.
Губернатор
Костромской области
И.СЛЮНЯЕВ
15 июля 2009 года
N 514-4-ЗКО