Приложение к Постановлению от 24.07.2009 г № 275-А Заявление

__________________________ __________________________ (нужное подчеркнуть) заявление о назначении единовременного пособия


На  основании  постановления  администрации  Костромской   области  от
24.07.2009 N 275-а  прошу  назначить  мне  единовременное  пособие в связи
с рождением ребенка.
Документ,  удостоверяющий  личность (серия,  номер,  кем  выдан,  дата
выдачи): _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Перечень документов:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________.
Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ____________
__________________________________________________________________________
реквизиты для доставки  (отделение  связи,  кредитная  организация,  номер
счета): __________________________________________________________________
Уведомление о назначении пособия прошу выслать по адресу: ________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заполняется в
случае подачи
заявления
законным
представителем
или доверенным
лицом











Законный представитель (доверенное лицо):
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя
или доверенного лица)
Паспорт (иной документ удостоверяющий личность):
серия, номер _______________ дата выдачи _________
выдан ____________________________________________
Адрес места жительства:
__________________________________________________
__________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного
лица) подтверждены:
__________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего
__________________________________________________
полномочия законного представителя или доверенного
лица)
Дата ___________________             Подпись _________________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_____________   _____________________________    _____________________
    (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)
    Регистрационный номер заявления: _________________________________
    Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
    Подпись специалиста ____________________   _______________________
--------------------------------------------------------------------------
                                 (линия отреза)

Расписка
    От ___________________________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4) ______________________________________________________________________;
5) ______________________________________________________________________.
    Регистрационный номер заявления: _____________________________________
    Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ г.
    Подпись специалиста ______________________________
    Тел.: ____________________________________________