Приложение к Постановлению от 18.08.2009 г № 170 Лист
Наградной лист для представления к награждению наградами костромской области и присвоению почетных званий костромской области
__________________________________________________
(наименование награды Костромской области)
__________________________________________________
(наименование района, города)
__________________________________________________
1. Фамилия _______________________________________________________
имя, отчество _______________________________________________________
2. Должность, место работы _____________________________________________
(точное наименование предприятия,
__________________________________________________________________________
объединения, учреждения, организации)
3. Пол ___________________ 4. Дата рождения __________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ______________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
__________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
6. Образование _________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание _______________________________________
__________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами, наградами
Костромской области, наградами исполнительных
органов власти Костромской области и органов
местного самоуправления награжден и дата
последнего награждения _______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Домашний адрес ______________________________________________________
______________________________________________________
10. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли ____________
Стаж работы в данном коллективе _____________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
| Месяц и год |
Должность с указанием
предприятия, организации,
учреждения |
Местонахождение
предприятия,
учреждения,
организации |
| Поступления |
Увольнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Кандидатура ___________________________________________ рекомендована
__________________________________________________________________________
(наименование органа, организации)
__________________________________________________________________________
(дата обсуждения, N протокола)
Руководитель Председатель собрания
коллектива или его совета
_______________________________ ____________________________
(подпись) (подпись)
_______________________________ ____________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П. "___" _____________ года
14. Кандидатура _____________________________________________ согласована
__________________________________________________________________________
(должность руководителя исполнительного органа государственной власти
Костромской области)
_______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
15. Кандидатура _____________________________________________ согласована
__________________________________________________________________________
(первый заместитель, заместитель губернатора Костромской области)
_______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.