I.
1.
2.
| (наименование награды Костромской области)
__________________________________________________
(наименование района, города)
__________________________________________________
Фамилия ________________________________________________________
имя, отчество ________________________________________________________
Должность, место работы ______________________________________________
(точное наименование предприятия,
|
3.
5.
| объединения, учреждения, организации)
Пол ___________________ 4. Дата рождения ____________________________
(число, месяц, год)
Место рождения _______________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
|
6.
| поселок, село, деревня)
Образование __________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
|
7.
| учебного заведения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание ________________________________________
|
8.
| Какими государственными наградами, наградами
Костромской области, наградами исполнительных
органов власти государственной власти
Костромской области и органов местного
самоуправления за многодетность награждался
ранее и дата последнего награждения ________________________
|
9. Домашний адрес _______________________________________________________
_______________________________________________________
10. Свидетельство _______________________________________________________
о заключении
брака (серия,
номер, когда
и кем выдано)
II.
1. Сведения о детях, в т.ч. (усыновленных, удочеренных)
|
│Фамилия, имя, отчество │ Дата рождения │Где находится в настоящее│
│ │ (число, месяц, год) │ время. Род занятий │
└────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────┘
|
III. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
|
13.
| Кандидатура ___________________________________________ рекомендована
|
| | (наименование органа, организации)
|
(дата обсуждения, N протокола)
Руководитель Председатель собрания
коллектива или его совета
_______________________________ ____________________________
(подпись) (подпись)
_______________________________ ____________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П. "___" _____________ года
14. Кандидатура _____________________________________________ согласована
|
(должность руководителя исполнительного органа государственной власти
Костромской области)
_______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
15. Кандидатура _____________________________________________ согласована
|
(первый заместитель, заместитель губернатора Костромской области)
_______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
|