Приложение к Приказу от 01.09.2009 г № 39 Административный регламент

________________________                      "___" __________ 20__ г.
(место составления акта)                        (дата составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора),
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _____________
"___" ____________ 20__ г. по адресу: ___________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего приказ или распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ____________________________________
_________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Акт составлен: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) ______________________________
________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку: __________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: _________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
- В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных: требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________
________________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________
_________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

    __________________________      ______________________________________
     (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя
                                    юридического лица, индивидуального
                                    предпринимателя,
                                    его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

    _________________________               ______________________________
    (подпись проверяющего)                  (подпись уполномоченного
                                            представителя юридического
                                            лица, индивидуального
                                            предпринимателя, его
                                            уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________
_________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется),
должность руководителя,
иного должностного лица
или уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
"___" _________ 20__ г. __________
(подпись)

    Пометка об отказе ознакомления
    с актом проверки:                     ________________________________
                                                  (подпись уполномоченного
                                                  должностного лица (лиц),
                                                    проводившего проверку)