Приложение к Приказу от 01.12.2009 г № 857 Акт
Реестр лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания отпущенных тдельным категориям граждан за счет средств федерального (регионального) бюджета по состоянию на ____________ 20__ года
коды
Дата ___________
по ОКУД ___________
Учреждение-отправитель ____________________________________________________________________ по ОКПО ___________
(наименование учреждения) по ОГРН ___________
Вид деятельности ____________________________________________________________________ по ОКВЭД ___________
Организационно-правовая форма/форма собственности ___________________________________________ по ОКОПФ/ОКФС ___________
Учреждение-получатель ____________________________________________________________________ по ОКПО ___________
(наименование учреждения) по ОГРН ___________
Периодичность: ____________________________________________________________________ по ОКУД ___________
Единица измерения (руб.) ____________________________________________________________________ по ОКЕИ ___________
N
п/п
| Номенклатурный
номер ЛС
| Торговое
наименование
ЛС
| Количество
человек,
получивших
ЛС
| Количество
рецептов,
шт.
| Количество
отпущенных
ЛС,
уп/шт.
| Цена по
контракту
| Цена
возмещения
| Сумма
полная за
отпущенные
ЛС
| Сумма,
оплаченная
гражданином
| Сумма
возмещения
за
отпущенные
ЛС
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | Итоговая
сумма по
странице
| | | | | | | | | |
| | Отпущено на
сумму
| | | | | | | | | |
| | Количество
рецептов
| | | | | | | | | |
| | Количество
льготников
| | | | | | | | | |
| | Итого по
реестру
| | | | | | | | | |
Руководитель учреждения _______________________________ ________________
Фамилия, имя, отчество Подпись
М.П.
Главный бухгалтер _______________________________ ________________
Фамилия, имя, отчество Подпись