Приложение к Приказу от 01.12.2009 г № 857 Акт
Реестр отпущенных рецептов лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания за счет средств федерального (регионального) бюджета
Форма РР-1
Учреждениеотправитель: ______________________________________________________________________________________
Наименование учреждения
Вид деятельности: ______________________________________________________________________________________ Дата
Организационноправовая форма/форма собственности: _____________________________________________________________ по ОКУД
Учреждениеполучатель: ______________________________________________________________________________________ по ОКПО
Наименование учреждения
Периодичность: ______________________________________________________________________________________ по ОГРН
Единица измерения (руб.): ______________________________________________________________________________________ по ОКВЭД
по ОКОПФ/ОКФС
по ОКПО
по ОГРН
по ОКУД
по ОКЕИ | |
N п/п
рец/зап
| N
п/п
| Рецепт
серия, номер
| Дата
| Ф.И.О. и
дата
рождения
гражданина
получившего
полис
| СНИЛС
гражданина
| Код
территории
постоянной
регистрации
гражданина
по ОКАТО
| Код ЛПУ
по ОГРН
(ОКПО)
| Код врача
(фельдшера)
выписавшего
рецепт
| Торговое
наименование
ЛС
| Кол-во
отпущенных
ЛС,
уп./шт.
| Предельная
цена
возмещения
за уп./шт.
| Сумма за
отпущенных
ЛС
| Код
аптечной
организации
отпустившей
ЛС по ОГРН
(ОКПО)
|
Выписки
рецепта
| Обращения
в
аптечное
учреждени
| Отпуска
ЛС
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
|
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | Итого по реестру:
| | | |
Итого отпущено на сумму:
Количество рецептов:
Количество льготников:
Руководитель учреждения: _______________ _______________________________
М.П. подпись расшифровка подписи
Главный бухгалтер: _______________ _______________________________
М.П. подпись расшифровка подписи