Приложение к Приказу от 13.01.2010 г № 1

    В  Департамент  экономического  развития,  промышленности  и  торговли
Костромской  области  на  переоформление  свидетельства  об аккредитации в
качестве    эксперта,   экспертной   организации   (нужное   подчеркнуть),
привлекаемых   Департаментом  экономического  развития,  промышленности  и
торговли Костромской области к проведению мероприятий по контролю
1. От ____________________________________________________________________
       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
           юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация  о  свидетельстве  об  аккредитации   эксперта,   экспертной
организации: _____________________________________________________________
                (регистрационный номер свидетельства об аккредитации,
                                    дата выдачи)
__________________________________________________________________________
            (срок действия свидетельства об аккредитации (дата)
__________________________________________________________________________
    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,
             которым выдано свидетельство об аккредитации)
__________________________________________________________________________
     (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
         привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
а) _______________________________________________________________________
       (реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
       изменение ее наименования или места нахождения либо изменения
        фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
б) _______________________________________________________________________
                       (изменение вида деятельности)
4. Информация  о  заявителе  \{заполняется в случае  оснований, указанных в
подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):
__________________________________________________________________________
    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения _________________________________________________________
и места осуществления деятельности _______________________________________
__________________________________________________________________________
   (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом  виде  деятельности, при проверке которого заявитель
может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:
__________________________________________________________________________
              (заполняется в случае оснований, указанных в
              подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления)
6. Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих
изменений  в  документ,  удостоверяющий  личность, - для  эксперта  либо в
Единый    государственный    реестр   юридических   лиц - для   экспертной
организации: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от "___" ________
20__ г.
8. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.                       М.П.
________________________  ________________________  ______________________
(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия
руководителя               юридического лица или     руководителя
юридического лица)         представителя             юридического лица
                           юридического лица,        или представителя
                           гражданина)               юридического
                                                     лица, гражданина)