Приложение к Приказу от 25.01.2010 г № 21 Заявление

место постоянного жительства (место временного пребывания): (нужное подчеркнуть) заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России», «Почетный донор ссср»

Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _
______________________________________________
_________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства,
места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа,
удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

прошу назначить мне ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (далее - выплата) в соответствии с Законом Российской Федерации от 9 июня 1993 года N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов".
Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (в том числе в следующих случаях: снятие с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического проживания).

    Уведомление  о  предоставлении   ежегодной  выплаты  прошу  выслать/не
высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________
_________________________________________________________________________.
Ежегодную выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________
в отделении N ______ филиала N _____ банка ______________________________
                                 (наименование банковской организации)
для перечисления ежегодной выплаты.
"_____" ____________ 200_ г.                Подпись заявителя ____________
Даю согласие _____________________________________________________________
                 (наименование филиала (клиентской службы)
__________________________________________________________________________
                     ОГУ "Центр социальных выплат")

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________   ______________________________   ____________________.
     (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "___" __________ 200_г. Подпись специалиста _______
--------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "___" _________ 200_ г. Подпись специалиста _______
Тел. ____________