Приложение к Приказу от 26.01.2010 г № 22 Заявление

место постоянного жительства (место временного пребывания): (нужное подчеркнуть) заявление о назначении выплаты государственного единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Я, ______________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
_________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства,
места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа,
удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

прошу назначить мне государственное единовременное пособие гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений в соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".

    Уведомление   о   назначении   пособия   прошу   выслать/не   высылать
(нужное подчеркнуть) по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________.
Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________
в отделении N ______ филиала N _____ банка ______________________________
                                 (наименование банковской организации)
для перечисления пособия.
"_____" ____________ 200_ г.                Подпись заявителя ____________
Даю согласие _____________________________________________________________
                 (наименование филиала (клиентской службы)
__________________________________________________________________________
                     ОГУ "Центр социальных выплат")

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________   ______________________________   ____________________.
     (дата)          (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "___" __________ 200_г. Подпись специалиста _______
--------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________
                         (Фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "___" _________ 200_ г. Подпись специалиста _______
Тел. ____________