Приложение к Приказу от 05.02.2010 г № 36 Форма

Примерная форма заявления о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта (заявитель — гражданин) директору департамента имущественных и земельных отношений костромской области ________ от (ф.и.о. полностью) проживающего по адресу _ паспорт серии _ кем выдан _ когда _ тел. ____________ контактный номер телефона _ (заявитель — юридическое лицо) директору департамента имущественных и земельных отношений костромской области __________ от (наименование юридического лица) _ (инн) находящееся по адресу: _ в лице (ф.и.о. и должность представителя юридического лица) действующего на основании: _________ контактный номер телефона _

    Прошу   рассмотреть   вопрос    предоставления   земельного   участка,
расположенного ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      (указать предполагаемое месторасположения земельного участка)
на праве ___________________________ сроком _____________________________,
обеспечить выбор земельного участка  и  предварительное согласование места
размещения ______________________________________________________________.
                            (указать назначение объекта)
    Необходимая площадь земельного участка ориентировочно составляет _____
кв. м.
______________________  (_________________)  "___" ___________ 200__ г.
        Ф.И.О.          (подпись заявителя)
                                       М.П.
    Даю  согласие   Департаменту  имущественных   и   земельных  отношений
Костромской области  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в
настоящем заявлении  и персональных данных,  связанных  с  предоставлением
испрашиваемой государственной услуги,  то  есть их  сбор,  систематизацию,
накопление, хранение,  уточнение  (обновление, изменение),  использование,
распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,
уничтожение.
    Согласие  на  обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем
заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
______________________  (_________________)  "___" ___________ 200__ г.
        Ф.И.О.          (подпись заявителя)
                                       М.П.
Документы представлены в полном объеме.
Проверил специалист ______________________________________________________