Приложение к Приказу от 05.02.2010 г № 36 Паспорт

________ от (ф.и.о. полностью) проживающего по адресу _ паспорт серии _ кем выдан _ когда _ тел. заявление (примерная форма) ___________________________________________

Прошу предоставить земельный участок, находящийся по адресу: _____________
__________________________________________________________________________
площадью _____________ на праве _____________ сроком _____________________
__________________________________________________________________________
для ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ г.                                   _____________
    Даю   согласие  Департаменту   имущественных  и   земельных  отношений
Костромской области  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в
настоящем заявлении и  персональных данных,  связанных  с  предоставлением
испрашиваемой государственной услуги,  то есть  их  сбор,  систематизацию,
накопление, хранение,  уточнение  (обновление, изменение),  использование,
распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,
уничтожение.
    Согласие  на  обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем
заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
____________   _____________________________________   ___________________
   (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)
Документы представлены в полном объеме.
Проверил специалист ______________________________________________________