Приложение к Приказу от 18.02.2010 г № 3 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии, продлении срока действия
лицензии, переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть)
Дата подачи заявления "___" ____________ 200_ г.
Организационно-правовая форма и наименование юридического лица полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование Контактный телефон: Факс: Местонахождение юридического лица Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): |
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе Лицензируемый вид деятельности Срок действия лицензии С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять. Руководитель юридического лица _______________ (подпись) М.П. Ф.И.О. представителя юридического лица Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи Документы приняты "__" _________ 200_ г. peг. N ____ ___________ (подпись ответственного лица)
Директору
департамента
экономического развития,
промышленности и торговли
Костромской области
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии, продлении срока действия
лицензии, переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть)
Дата подачи заявления "___" _________ 200_ г.
Фамилия, Имя, отчество Место жительства Контактный телефон: Факс: Данные документа, удостоверяющего личность Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП Идентификационный номер налогоплательщика Данные документа о постановке на учет в налоговом органе Лицензируемый вид деятельности Срок действия лицензии С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять. (подпись заявителя) М.П. ______________________ Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи Документы приняты "__" _________ 200_ г. peг. N ______