Приложение к Приказу от 24.02.2010 г № 4 Административный регламент
Дата подачи заявления "___" _______________ 20__ г.
Наименование и реквизиты заявителя:
| Организационно-правовая форма | |||||
| Наименование (полное и сокращенное) | |||||
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |||||
| Юридический адрес | |||||
| Индекс | |||||
| Республика, область | |||||
| Район | |||||
| Город (село, поселок) | |||||
| Улица (проспект) | |||||
| Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | |||
| Почтовый адрес | |||||
| Индекс | |||||
| Республика, область | |||||
| Район | |||||
| Город (село, поселок) | |||||
| Улица (проспект) | |||||
| Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | |||
| Адрес нахождения исполнительного органа юридического лица | |||||
| Индекс | |||||
| Республика, область | |||||
| Район | |||||
| Город (село, поселок) | |||||
| Улица (проспект) | |||||
| Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | |||
| Сведения о государственной регистрации юридического лица | |||||
| Регистрирующий орган | |||||
| Дата: "__" ________ 20__ г. | Номер: |
Прошу выдать разрешение на проведение региональной лотереи.
| Вид и наименование лотереи | |||||
| Срок проведения лотереи | |||||
| Наименование и почтовый адрес оператора лотереи | |||||
| Наименование | |||||
| Индекс | |||||
| Республика, область | |||||
| Район | |||||
| Город (село, поселок) | |||||
| Улица (проспект) | |||||
| Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) |
С законодательством, регулирующим деятельность лотерей, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
| Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов | Кол-во листов |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. | |
| 6. | |
| 7. | |
| 8. | |
| 9. | |
| 10. | |
| 11. | |
| 12. | |
| 13. | |
| 14. | |
| 15. |
Руководитель юридического лица - заявителя
Должность:
Ф.И.О.: __________________
(подпись)
М.П.
Контактный телефон: Факс:
Представитель юридического лица - заявителя
Должность:
Ф.И.О.:
Заполняется представителем Департамента:
Дата принятия документов "__" _________ 20__ г.
Документы приняты на _______ листах
Индекс регистрации ____________ ___________________________
(подпись специалиста,
принявшего документы)