Приложение к Приказу от 24.02.2010 г № 4 Административный регламент

Дата подачи заявления "__" _____________ 20__ г.
Наименование и реквизиты заявителя:

Организационно-правовая форма
Наименование (полное и сокращенное)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
Юридический адрес
Индекс
Республика, область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом	Корпус (строение)	Квартира (офис)
Почтовый адрес
Индекс
Республика, область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом	Корпус (строение)	Квартира (офис)

Адрес нахождения исполнительного органа юридического лица
Индекс
Республика, область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)	Квартира (офис)
Сведения о государственной регистрации юридического лица
Регистрирующий орган
Дата: "___" ________ 20__ г.	Номер:

Наименование лотереи
Способ проведения лотереи
Срок проведения лотереи
Территория проведения лотереи
Наименование товара (услуги), с реализацией которого непосредственно связано проведение лотереи

Наименование и почтовый адрес оператора лотереи
Наименование
Индекс
Республика, область
Район
Город(село, поселок)
Улица (проспект)
Дом	Корпус (строение)	Квартира (офис)

С законодательством, регулирующим деятельность лотерей, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов	Кол-во листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Руководитель юридического лица - заявителя
Должность:
Ф.И.О.:                   _____________
                            (подпись)
                              М.П.
Контактный телефон:                        Факс:
Представитель юридического лица - заявителя
Должность:
Ф.И.О.:
Заполняется представителем Департамента:
Дата принятия документов "___" _____________ 20__ г.
Документы приняты на ____________ листах
Индекс регистрации ______________          ______________________________
                                               (подпись специалиста,
                                                принявшего документы)