Приложение к Приказу от 19.03.2010 г № 5

ДЕПАРТАМЕНТ
ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ,
ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ТОРГОВЛИ
КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ул. Калиновская, 38, г. Кострома, 156013
Тел. (4942) 620-519; факс (4942) 620-536
E-mail: komecon@kos-obi.kmtn.ru
ОКПО 75624327, ОГРН 1054408684110
ИНН/КПП 4401055340/440101001
________________ N _____________
На N ___________ от ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного контроля (надзора)
с органом прокуратуры проведения внеплановой проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
относящегося к субъекту малого предпринимательства
В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении ____________
________________________________________________________________________,
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,
юридический адрес)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:
Основание проведения проверки: __________________________________________
Дата начала проведения проверки: ________________________________________
Время начала проведения проверки: _______________________________________
Приложения: _____________________________________________________________

Директор департамента               ______________________
                                           (Ф.И.О)

Дата и время составления документа: ______________________