Приложение к Приказу от 25.03.2010 г № 23
В департамент топливно-энергетического комплекса и тарифной политики Костромской области на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых департаментом топливно-энергетического комплекса и тарифной политики Костромской области к проведению мероприятий по контролю
1. От ____________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной
организации: _____________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
__________________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата)
__________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
__________________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,
__________________________________________________________________________
которым выдано свидетельство об аккредитации)
__________________________________________________________________________
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
__________________________________________________________________________
привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
1) _______________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение
ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества эксперта или места его жительства)
2) _______________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе (заполняется в случае оснований, указанных в
подпункте 1 пункта 3 настоящего заявления): __________
__________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения _________________________________________________________
и места осуществления деятельности _______________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель
быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: ______________
__________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных
__________________________________________________________________________
в подпункте 2 пункта 3 настоящего заявления)
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в
Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной
организации: _____________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от "___" ________
20__ г.
8. Заявление составлено "___" __________ 20__ г.
М.П.
________________________ _______________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица) руководителя
юридического лица) юридического лица)