Приложение к Приказу от 06.04.2010 г № 648 Заявление

Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

    Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право  ведения   образовательной   деятельности   (далее  -  лицензия)   в
соответствии с его уставом: ______________________________________________
__________________________________________________________________________
    Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Место нахождения соискателя лицензии: ________________________________
__________________________________________________________________________
    Полное  и  сокращенное  (при наличии)  наименования и место нахождения
филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала): ________________
__________________________________________________________________________
    Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ______________
__________________________________________________________________________
    Государственный  регистрационный номер  записи о создании юридического
лица: ____________________________________________
    Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц: ____________________
__________________________________________________________________________
    реквизиты  свидетельства о внесении записи  в  Единый  государственный
реестр юридических лиц, кем и когда выдано  (в случае внесения изменений в
устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств  о  внесении
записи  в  Единый  государственный  реестр  юридических лиц,  кем и  когда
выданы)
    Идентификационный номер налогоплательщика:
Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии  на учет в налоговом
органе: __________________________________________________________________
    реквизиты  свидетельства  о  постановке на налоговый учет юридического
лица, реквизиты уведомления  о  постановке юридического лица  на налоговый
учет по месту нахождения филиала

Прошу выдать лицензию на срок _________ лет по следующим образовательным программам:
Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность	Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников	Наличие действующей лицензии (да/нет)
			всего	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
				очная	очнозаочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

--------------------------------
<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные общеобразовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
1	2	3	4
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

Основные профессиональные образовательные программы

N п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образования	Профессия, квалификация (степень, разряд)	Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/ нет)
				Код	Наименование		всего	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
								очная	очнозаочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
		"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения
1.
2.

--------------------------------
<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения	Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)	Срок освоения	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/ нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						с отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуальным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

--------------------------------
<*> Указывается для программ повышения квалификации.

Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
				минимальный срок обучения	присваиваемый квалификационный разряд
1	2		4	5	6	7	8
		"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
		"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): ________________
Номер телефона  (факса)  филиала соискателя  лицензии  (при лицензировании
филиала) (при наличии): ____________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):
Адрес электронной  почты  филиала соискателя лицензии  (при лицензировании
филиала) (при наличии):
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): __________________
Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.
________________________________   ___________   _________________________
руководитель соискателя лицензии     подпись      фамилия, имя, отчество
                                                 М.П.
СОГЛАСОВАНО:
________________________________   ___________   _________________________
учредитель(и) соискателя             подпись       фамилия, имя, отчество
лицензии (полное наименование,
адрес юридического лица; Ф.И.О.
и место жительства физических
лиц)
                                                 М.П.

Примечание.
В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.