Приложение к Приказу от 06.04.2010 г № 648 Заявление

Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам наименование соискателя лицензии наименование филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала)

Раздел 1.Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Фактический адрес зданий, строений, сооружений, помещений, территорий	Вид и назначение зданий, строений, сооружений, помещений, территорий (учебные, учебновспомогательные, подсобные, административные и др.) с указанием площади (кв. м)	Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Наименование организации собственника (арендодателя, ссудодателя и др.)	Реквизиты и сроки действия правоустанавлиающих документов	Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарноэпидемиологический надзор, государственный пожарный надзор
1	2	3	4	5	6	7


	Всего (кв. м):		X	X	X	X

Примечание. Отдельно стоящие объекты физической культуры и спорта указываются в Разделе 2.
Раздел 2.Обеспечение образовательной деятельности объектами и помещениями социально-бытового назначения

N п/п	Объекты и помещения	Фактический адрес объектов и помещений	Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Наименование организациисобственника (арендодателя, ссудодателя и др.)	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов
1	2	3	4	5	6
1.	Помещения для работы медицинских работников



2.	Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников



3.	Объекты хозяйственнобытового и санитарногигиенического назначения



4.	Помещения для круглосуточного пребывания, для сна и отдыха обучающихся, воспитанников общежития


5.	Объекты для проведения специальных коррекционных занятий


6.	Объекты физической культуры и спорта


7.	Иное (указать)

Примечание. Указывается наличие объектов и помещений, необходимых для данного типа и вида образовательного учреждения.
Раздел 3.Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий по заявленным к лицензированию образовательным программам

N п/п	Уровень, ступень образования, вид образовательной программы (основная/ дополнительная), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий с перечнем основного оборудования	Фактический адрес учебных кабинетов и объектов	форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов
1	2	3	4	5	6
1.	"Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия"
	Предметы, дисциплины (модули):



2.	"Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия"
	Предметы, дисциплины (модули):

Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования, образовательных программ дополнительного образования детей раздел 3 не заполняется.

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.
________________________________   ___________   _________________________
руководитель соискателя лицензии     подпись      фамилия, имя, отчество
М.П.