Приложение к Постановлению от 20.04.2010 г № 126-А
_____________________________________________________, (наименование перевозчика) подлежащих возмещению из областного бюджета
| Ф.И.О. участника
(инвалида)
Великой
Отечественной
войны |
Гражданство
участника
(инвалида)
Великой
Отечественной
войны |
Номер
и серия
паспорта |
Документ,
подтверждающий
право бесплатного
проезда на
железнодорожном,
водном, воздушном
и автомобильном
транспорте |
Ф.И.О. лица,
сопровождающего
участника
(инвалида)
Великой
Отечественной
войны |
Вид и
номер
документа,
удостоверяющего
личность
сопровождающего
лица |
Маршрут
проезда |
Период |
Потери в
доходах
организации
транспорта
(рублей) |
|
|
|
|
|
|
|
дата
отправления |
дата
прибытия |
|
|
|
|
вид |
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потери в доходах организации, индивидуального предпринимателя, подлежащие
возмещению, составляют _____________________ рублей
Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель --------- ----------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер --------- ----------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата _________________
М.П.