Приложение к Постановлению от 20.04.2010 г № 126-А

_____________________________________________________, (наименование перевозчика) подлежащих возмещению из областного бюджета


Ф.И.О. участника (инвалида) Великой Отечественной войны Гражданство участника (инвалида) Великой Отечественной войны Номер и серия паспорта Документ, подтверждающий право бесплатного проезда на железнодорожном, водном, воздушном и автомобильном транспорте Ф.И.О. лица, сопровождающего участника (инвалида) Великой Отечественной войны Вид и номер документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица Маршрут проезда Период Потери в доходах организации транспорта (рублей)
дата отправления дата прибытия
вид номер

Потери в доходах организации, индивидуального предпринимателя,  подлежащие
возмещению, составляют _____________________ рублей
Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель    --------- ----------------------
                                  (подпись)       (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                 --------- ----------------------
                                  (подпись)       (Ф.И.О.)
Дата _________________
М.П.