Приложение к Решению от 29.04.2010 г № 63 Заявление

_______________________ (наименование органа местного самоуправления) _ от (фамилия, имя, отчество заявителя) ___ _ (должность заявителя) домашний адрес _ телефон _____________ заявление

    В соответствии  с положением  "О пенсионном обеспечении за выслугу лет
лицам,  замещавшим должности муниципальной службы городского округа  город
Волгореченск  Костромской  области",  прошу  назначить  мне  (возобновить,
произвести перерасчет размера) пенсии за выслугу лет (нужное подчеркнуть).
Пенсию ___________________________________________________________________
                                (вид пенсии)
получаю в ________________________________________________________________
                (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)
    Подтверждаю,  что мне не назначена ни одна из следующих выплат: пенсия
за выслугу лет  (по иному основанию),  ежемесячное пожизненное содержание,
дополнительное  пожизненное  ежемесячное  материальное  обеспечение,  иная
ежемесячная доплата к пенсии. При назначении мне любой из указанных выплат
обязуюсь  в 5-дневный срок сообщить  об  этом  в орган,  выплачивающий мне
пенсию за выслугу лет.
    Также  обязуюсь  при  замещении государственной  должности  Российской
Федерации,  государственной  должности Костромской области,  муниципальной
должности,  должности члена Избирательной комиссии,  должности федеральной
службы,   государственной  должности  государственной  службы  Костромской
области либо должности муниципальной службы  в 5-дневный срок сообщить  об
этом в орган, выплачивающий мне пенсию за выслугу лет.
    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой счет
N ________________________________________________________________________
в ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"___" ___________________ 20___ года _____________________________________
                                              (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" __________________ 20___ года
         М.П.
__________________________________________________________________________
 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного
                        регистрировать заявления)