Приложение к Приказу от 05.05.2010 г №№ 187, 185

____________________________________________ (наименование лечебного учреждения)

Количество выданных анкет (шт.)
Количество заполненных анкет (шт.)
Количество отказов от анкетирования (шт.)

Главный врач
учреждения здравоохранения _________________________ (Ф.И.О.)