Приложение к Приказу от 06.05.2010 г № 188 Порядок

Наименование учреждения здравоохранения: _________________________________

Наименование показателя	Представлено	Принято к оплате	Не принято к оплате
Количество, чел.
Сумма, руб.

Ф.И.О. пациента	Полис ОМС	Дата рожд.	Пол	Диагноз	Дата дисп.	Кол-во	Сумма	Причина неоплат




ИТОГО

Костромской областной фонд обязательного             Наименование ЛПУ
медицинского страхования
Исп. директор _________ (И.О. Фамилия) Гл. врач ___________ (И.О. Фамилия)
Гл. бухгалтер _________ (И.О. Фамилия) Гл. бухгалтер ______ (И.О. Фамилия)
М.П.                                   М.П.
Исполнитель: И.О. Фамилия