Приложение к Приказу от 06.05.2010 г № 188 Порядок

         КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТНОЙ                           Главному врачу
          ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО                          ____________________
             МЕДИЦИНСКОГО                               (наименование ЛПУ)
              СТРАХОВАНИЯ
               (ФИЛИАЛ)                                    И.О. Фамилия
Ленина ул., д. 20, г. Кострома, 156013
       Тел/факс (4942) 31 59 09
  E-mail:kofoms.info@ kostroma-net.ru
             www.kofoms.ru
   ОКПО 29741409, ОГРН 1024400519330
     ИНН/КПП 4401017094/440101001
   от "___" ___________ 2010 г. N _____
На N _____ от "___" ___________ 20__ г.