Приложение к Приказу от 13.05.2010 г № 30 Административный регламент
_____________________________ (время составления акта) акт проверки органом государственного контроля (надзора), юридического лица, индивидуального предпринимателя № _________
"___" __________ 20__ г. по адресу: __________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),
фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),
должность руководителя, заместителя руководителя органа
государственного контроля (надзора), издавшего
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: _________________________________
__________________________________________________________________________
(полное и (а случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: __________________________________________
Акт составлен: _______________________________________________________
(наименование органа государственного контроля
(надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ___________________________
__________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого
или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку: _______________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ______________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами: ___________________________
__________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного
контроля (надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
нарушений не выявлено ________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя
юридического лица,
индивидуального
предпринимателя,
его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя
юридического лица,
индивидуального
предпринимателя,
его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: _______________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" ___________ 20___ г. _____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________
(подпись
уполномоченного
должностного лица
(лиц), проводившего
проверку)